在輔助生殖技術(shù)中能否獲得妊娠，影響因素很多，如內(nèi)分泌水平、超促排卵、年齡、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜的容受性等 。最關(guān)鍵的因素在于胚胎的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的容受性 。在體外受精- 胚胎移植(IVF-ET)周期中，多數(shù)患者都可得到可移植的優(yōu)質(zhì)胚胎，但獲得妊娠的幾率卻不盡人意，其原因雖尚未完全明了，但宮腔內(nèi)存在的隱匿性微小病變對(duì)宮腔內(nèi)環(huán)境造成的不良影響，卻不容忽視 。
有文獻(xiàn)報(bào)道，不孕婦女中約有近50％合并宮腔內(nèi)異常，這些異常包括子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮畸形、子宮黏膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等等 。怎樣才能發(fā)現(xiàn)這些異常情況呢？在女性不孕癥的常規(guī)檢查中都包括子宮輸卵管造影(HSG)和盆腔超聲，這兩項(xiàng)檢查對(duì)宮腔內(nèi)的占位性病變及子宮畸形的診斷都有一定幫助，但均為間接性的，均存在其假陽(yáng)性與假陰性比例較高的弊病 。因此，宮腔鏡/腹腔鏡檢查就顯得尤為重要 。
除此之外，在采取試管嬰兒或其它輔助生殖技術(shù)治療不孕癥前，需要考慮是否進(jìn)行一些臨床治療 ?；颊咧星暗臏?zhǔn)備是整個(gè)助孕過(guò)程中質(zhì)量控制的一部分，并對(duì)整個(gè)治療效率有舉足輕重的作用 。試管嬰兒是一項(xiàng)有創(chuàng)的且花費(fèi)較大治療措施，必須盡量提高成功率 。由于試管嬰兒不是一線治療方法，通常是在其它“傳統(tǒng)”方法失敗時(shí)方可使用 。即使試管嬰兒是唯一可選的治療方法，也應(yīng)向患者夫婦充分說(shuō)明選擇試管嬰兒的原因 。為了做到這一點(diǎn) ， 醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估 。在這種情況下，應(yīng)考慮是否有行腹腔鏡/宮腔鏡手術(shù)的可能 。然而，值得注意的是不同中心的常規(guī)差異很大 。
在一些生殖中心，只有在徹底的檢查后方能開(kāi)始試管嬰兒助孕 ， 包括對(duì)子宮腔（宮腔鏡）及盆腔（腹腔鏡）的系統(tǒng)評(píng)估 。但是，患者常常認(rèn)為上述檢查是有創(chuàng)的，甚至比試管嬰兒助孕本身的創(chuàng)傷更大 ， 因此不愿接受上述檢查，特別是那些不孕治療初始階段已經(jīng)有手術(shù)史的患者 。
文章插圖
顯然 ， 由于臨床上的個(gè)體差異，很難有統(tǒng)一的治療方案；因此對(duì)于每個(gè)患者都應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案，并充分權(quán)衡利弊 。所以本期助你好孕就上述問(wèn)題提供一些建議 。
宮腔鏡診斷
門(mén)診宮腔鏡手術(shù)日益普及 。宮腔鏡對(duì)宮腔情況的診斷價(jià)值是無(wú)可爭(zhēng)議的 。宮腔鏡能夠準(zhǔn)確地評(píng)估宮腔的體積及形態(tài)，同時(shí)能夠觀察子宮內(nèi)膜情況 ， 包括子宮內(nèi)膜的表面形態(tài)及厚度 。其它的宮腔檢查包括子宮造影術(shù)、2D超聲和3D超聲，其中3D的超聲會(huì)好些，這些檢查在有造影劑的情況下顯影更佳 。
眾多文獻(xiàn)比較了宮腔鏡與子宮輸卵管造影術(shù)的診斷準(zhǔn)確性，均推崇宮腔鏡 。與使用造影劑的超聲檢查相比，無(wú)顯著性差異，但助你好孕認(rèn)為后者面臨的主要問(wèn)題為實(shí)用性及檢查者個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 。
治療
在治療方面，有報(bào)道宮腔鏡治療宮腔疾病后，能顯著地改善患者生育結(jié)局，但也有例外的情況 。
綜合上述結(jié)果 ， 結(jié)合門(mén)診手術(shù)的簡(jiǎn)單易行性，強(qiáng)烈推薦在接受輔助生殖技術(shù)治療前常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查以評(píng)估子宮腔情況 。但是 ， 許多中心并不同意上述觀點(diǎn) 。他們認(rèn)為，由于患亞臨床宮腔異常的高危因素不同，發(fā)生率差異很大，且許多人們認(rèn)為是那些稱為“異?！钡那闆r并不影響胚胎著床 。此外，即使對(duì)那些可疑子宮腔異常者擬行宮腔鏡檢查時(shí)，子宮輸卵管造影術(shù)或超聲檢查能滿足初步篩查的要求 。
在目前缺乏設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trials ， RCTs）的情況下，無(wú)法給出明確建議 ?，F(xiàn)未將宮腔鏡列為常規(guī)檢查項(xiàng)目 ， 而僅用于診斷可疑疾病并需進(jìn)行相關(guān)治療的情況(ESHRE 2000, RCOG2004) 。
IVF前行宮腔鏡的指征
1. 進(jìn)行不孕癥檢查時(shí)，應(yīng)常規(guī)評(píng)估患者宮腔情況 。對(duì)于無(wú)臨床癥狀的患者（月經(jīng)正常、無(wú)突破性出血、查體子宮正常），應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及中心的常規(guī)決定進(jìn)行哪種檢查（超聲、子宮造影術(shù)或?qū)m腔鏡檢查） 。僅有極少數(shù)患者無(wú)需進(jìn)行此檢查 ， 即明確為男方因素不孕，家族史中無(wú)子宮的疾病病史 ， 且患者年齡小于35歲 。
2. 下列所有情況：
（1）年齡大于35歲
（2）異常子宮出血
（3）臨床發(fā)現(xiàn)異?；蚩梢僧惓＃瑢m腔鏡檢查是評(píng)估宮腔情況的金標(biāo)準(zhǔn) ， 并應(yīng)在進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療前對(duì)所有異常進(jìn)行治療 。
3. 對(duì)既往有兩次輔助生殖技術(shù)治療失敗史的患者，均應(yīng)行宮腔鏡檢查 。
4. 試管嬰兒前宮腔鏡的治療指征與檢查指征相同 。應(yīng)切除子宮內(nèi)膜息肉 。應(yīng)切除明顯凸向?qū)m腔、直徑不超過(guò)4cm的子宮粘膜下肌瘤 。應(yīng)切除將宮腔完全分為兩部分的子宮縱膈 。宮腔粘連者 ， 若分離后有可能恢復(fù)正常宮腔形態(tài)，則應(yīng)行粘連分解術(shù) 。診斷為子宮內(nèi)膜炎者 ， 需延長(zhǎng)抗生素治療時(shí)間 ， 建議再次行宮腔鏡以確認(rèn)治愈 。
若存在上述疾??，均应哉C醮問(wèn)怨苡ざ瘟魄爸瘟?。若既往有助孕失敗史 ， 則更有證據(jù)說(shuō)明應(yīng)先進(jìn)行宮腔鏡檢查 。
腹腔鏡診斷
腹腔鏡手術(shù)無(wú)法在門(mén)診完成 。絕大多數(shù)病人需全身麻醉 。并發(fā)癥的發(fā)病率為2%～3%，有些甚至可能危及患者生命 。
檢查女性盆腔還有經(jīng)陰道腹腔鏡 。盡管它的創(chuàng)傷較經(jīng)典腹腔鏡手術(shù)小 ， 但它的診斷價(jià)值不如經(jīng)典腹腔鏡，且發(fā)現(xiàn)異常時(shí)的治療作用有限，因此不推薦作為常規(guī)檢查方法廣泛開(kāi)展 。
在不孕癥的檢查中 ， 不應(yīng)將腹腔鏡手術(shù)作為一線方法 。在可疑存在盆腔疾病或輸卵管因素不孕時(shí)（慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病史或性傳播疾病史、既往輸卵管妊娠史、盆腔手術(shù)史，尤其是涉及諸如子宮、輸卵管、卵巢等生殖器官的手術(shù)史）或不孕癥的基本檢查發(fā)現(xiàn)異常時(shí)（超聲異常、血清學(xué)衣原體陽(yáng)性、子宮輸卵管造影異常），應(yīng)行腹腔鏡手術(shù) 。
“不明原因性不孕癥”則有更多不確定性 。許多學(xué)者認(rèn)為 ， 只有在進(jìn)行了包括腹腔鏡檢查在內(nèi)徹底的檢查后 ， 方能診斷不明原因性不孕癥 。即使是按標(biāo)準(zhǔn)篩選出的不明原因性不孕癥患者，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶的幾率高達(dá)40%，還有10%的患者發(fā)現(xiàn)有其它盆腔疾?。ㄅ棖謊仔約膊?、蕿^壓苷沉?。但問(wèn)題不是能發(fā)現(xiàn)什么而是診斷后如何處理 。試圖采用輔助治療來(lái)改善患者自然受孕的能力往往效果不佳，除非使用輔助生殖技術(shù)治療助孕能有顯著地改善妊娠結(jié)局，否則只是浪費(fèi)時(shí)間 。遺憾的是 ， 大多數(shù)診斷為不明原因不孕的患者并非有如此認(rèn)識(shí) 。
治療
一些疾病需要在接受試管嬰兒前進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療 。越來(lái)越多的RCT研究證明，試管嬰兒前的手術(shù)治療可以改善患者助孕結(jié)局 。輸卵管積水即是如此 。根據(jù)輸卵管積水的類(lèi)型及其它因素，可能會(huì)建議試管嬰兒前行輸卵管切除術(shù) 。
對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥，手術(shù)指征更為復(fù)雜 。術(shù)后能否改善試管嬰兒結(jié)局取決于病變類(lèi)型和嚴(yán)重程度 。
對(duì)于子宮肌瘤 ， 大多數(shù)研究報(bào)道子宮肌瘤剔除術(shù)不能顯著地改善治療結(jié)局 。子宮肌瘤的手術(shù)指征不受患者要進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療這一情況的影響 。
試管嬰兒前進(jìn)行系統(tǒng)的腹腔鏡檢查不可能發(fā)現(xiàn)上述所有問(wèn)題 。而臨床癥狀、異常的超聲檢查或子宮造影術(shù)或因特定的高危因素而行腹腔鏡檢查，均能夠發(fā)現(xiàn)所有異常 。腹腔鏡治療的指征并不會(huì)因是否將接受試管嬰兒助孕而改變 。
IVF前行腹腔鏡手術(shù)的指征
1. 已有明確的不孕原因（尤其是男方因素不孕） ， 且無(wú)明顯臨床癥狀、盆腔影像學(xué)檢查正常的患者，無(wú)需行腹腔鏡手術(shù) 。
2. 若存在高危因素、既往相關(guān)病史、盆腔檢查或影像學(xué)檢查異常 ， 提示盆腔疾病者，應(yīng)行腹腔鏡手術(shù) 。
3. 試管嬰兒助孕前 ， 需行腹腔鏡手術(shù)治療的疾病包括：輸卵管積水、嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢巧克力囊腫 。若患者既往有輔助生殖技術(shù)治療失敗史，則更應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療 。
結(jié)論
宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)都是患者整個(gè)治療過(guò)程中的一部分 ， 但并不屬于常規(guī)檢查 。然而，鑒于宮、腹腔鏡良好的診斷及治療價(jià)值，輔助生殖技術(shù)治療助孕中適時(shí)的使用宮腹腔鏡的治療是明智的 。
【試管嬰兒前必須要做宮腔鏡和腹腔鏡手術(shù)嗎？】 盡管尚無(wú)研究給出循證醫(yī)學(xué)的建議，但應(yīng)根據(jù)臨床情況提出個(gè)體化建議 。個(gè)體化的治療方案能夠獲得理想的輔助生殖技術(shù)治療結(jié)局，不僅能改善每個(gè)輔助生殖技術(shù)治療周期的效率 ， 還能夠提高累計(jì)妊娠率 。
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