妊娠期更易發(fā)生胰腺炎？
文章插圖
急性胰腺炎是由于胰腺消化酶被激活對胰腺組織自身消化所引起的急性化學(xué)性炎癥，是涉及多器官的全身性疾病 。胰腺組織中含有雌激素受體，妊娠期間的高雌激素環(huán)境增加了妊娠并發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險 。妊娠合并急性胰腺炎雖然發(fā)病率較低，但是一旦發(fā)?。鴆〖?，全身病理生理窂摩急炯偓病情进展褩U伲壯魷侄嗥鞴俟δ苷習(xí)?，對母胎危害大 。隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，妊娠合并急性胰腺炎發(fā)病呈逐年上升趨勢 。妊娠合并急性胰腺炎可發(fā)生于妊娠的各個時期及產(chǎn)褥期，以妊娠晚期最為多見 。
妊娠期急性胰腺炎五大高危因素
暴飲暴食僅是胰腺炎發(fā)生的誘因 ， 但并非所有暴飲暴食的孕婦都會發(fā)生胰腺炎 ， 這是為什么呢？答案很簡單 ， 還是要看是否存在胰腺炎發(fā)生的高危因素 。高危因素就像一顆顆炸彈 ， 而暴飲暴食只是一把火而已，要同時有炸彈和火，炸彈才會爆炸，下面和大伙兒一起看看妊娠期急性胰腺炎發(fā)生的五大高危因素 。
因素一：膽道疾病
妊娠期因機體內(nèi)分泌的變化膽道系統(tǒng)亦隨之發(fā)生了一系列改變：①雌激素分泌增加使血液及膽汁中的膽固醇水平增高，膽鹽分泌減少，膽汁內(nèi)的膽鹽與膽固醇及卵磷脂比例失調(diào)；②孕激素分泌增加使膽道平滑肌松弛，膽管張力下降和膽囊排空能力減弱；③妊娠期子宮逐漸增大，使胰膽管受壓，內(nèi)壓逐漸升高，加之妊娠期雌、孕激素的升高導(dǎo)致膽道平滑肌松弛，膽囊排空能力減弱，膽汁淤積粘稠，易于膽石形成反流入胰管 ， 從而誘發(fā)膽源性胰腺炎 。
因素二：高脂血癥
妊娠期孕婦高脂、高蛋白飲食，易刺激胰液過度分泌，且受內(nèi)分泌激素的影響，腸道吸收脂肪的能力增強 ， 使膽固醇、甘油三酯明顯升高，導(dǎo)致高脂血癥，致使血漿粘滯性增加，血流阻力增大，使胰腺微循環(huán)障礙；同時隨著妊娠月份增加，增大子宮使胰膽管受壓而阻力增加，胰管高壓可致導(dǎo)管-腺泡屏障破裂，膽汁分布于胰間質(zhì)血管周圍，引起胰腺血管痙攣 ， 內(nèi)皮細(xì)胞脫落，微循環(huán)中小靜脈及微靜脈全血粘度顯著增加，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)出血及血栓形成，迅速出現(xiàn)胰腺微循環(huán)障礙 。
因素三：肥胖
肥胖可能為急性胰腺炎獨立危險因素之一，其原因可能為：①肥胖引起腹部及腹腔內(nèi)臟器間脂肪堆積，而急性胰腺炎發(fā)生過程中由于大量炎癥反應(yīng) ， 腹腔后間隙體積減??，艺J(rèn)僦芪е凈鄧澇黽?，加重胰腺嚴(yán)重程度；②肥胖多合并有脂類代謝異常，而脂類代謝異常時可產(chǎn)生大量游離脂肪酸，在急性胰腺炎發(fā)病過程中，加重對急性胰腺炎的損害 。體重指數(shù)與急性胰腺炎的發(fā)病率、嚴(yán)重程度呈正相關(guān) 。體重指數(shù)也是影響妊娠合并急性胰腺炎預(yù)后的重要因素之一 。所以孕期控制體重很重要 。
因素四：高鈣血癥
妊娠期甲狀旁腺功能亢進，使甲狀旁腺激素水平增高，引起高鈣血癥，刺激胰腺分泌 ， 膽管結(jié)石的幾率增加 。
因素五：高血糖
糖尿病也是誘發(fā)妊娠期急性胰腺炎的一個不容忽視的因素 。胰島β細(xì)胞可能受到自體免疫性抗體的攻擊，發(fā)生不同程度的水腫、壞死，胰島素分泌功能下降 ， 而妊娠對胰島素的需求量增加及妊娠期特有的代謝與內(nèi)分泌變化，可能代償性地加劇胰腺局部炎癥 。此類患者預(yù)后差，母子并發(fā)癥發(fā)生率高 。
最“受牽連”的三大器官
前面已經(jīng)提到妊娠期急性胰腺炎是局部發(fā)病，全身受累，真可謂是“失火帶鄰居”，全身多臟器“受牽連”最多的莫過于肝臟、肺臟和心血管系統(tǒng) 。
1）肝臟損害
急性胰腺炎時，從炎癥胰腺組織內(nèi)釋放出各種酶及炎癥因子，如胰蛋白酶、脂肪酶和自身活化代謝產(chǎn)物 ， 通過靜脈回流入肝臟，直接造成肝細(xì)胞變性壞死；另外，急性胰腺炎時周圍血管中血管活性多肽類物質(zhì)濃度升高 ， 使肝內(nèi)血管擴張和肝竇充血，延緩肝血流，導(dǎo)致肝臟血流明顯下降 ， 使肝細(xì)胞缺氧受損 。膽道感染時膽道壓力增高，膽紅素、膽汁酸在肝內(nèi)郁積引起肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素沉積，膽紅素的毒性作用使肝細(xì)胞出現(xiàn)代謝障礙 ， 甚至變性壞死 。
2）肺臟損害
【小心，妊娠期“胡吃海喝”更易發(fā)生胰腺炎！】 急性肺損傷是重癥急性胰腺炎最常見和最嚴(yán)重的全身并發(fā)癥之一，也是致死的主要原因，其發(fā)病機制復(fù)雜 ， 主要系多種炎癥因子協(xié)調(diào)作用促進血管收縮 ， 產(chǎn)生肺動脈高壓，通氣血流比例失調(diào)，產(chǎn)生持續(xù)性低氧血癥；同時炎癥介質(zhì)極易引起肺循環(huán)障礙，肺血管通透性增加、肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺換氣功能障礙 。及時發(fā)現(xiàn)、盡早進行呼吸支持治療肺損傷 ， 是預(yù)防呼吸衰竭、改善預(yù)后的關(guān)鍵 。
3）心血管系統(tǒng)
急性胰腺炎發(fā)生心臟損害機制可能與胰蛋白酶直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態(tài)，促使冠狀血管內(nèi)血小板凝聚及血栓形成，胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質(zhì)對心肌的毒性作用有關(guān) 。血管通透性增強及胰腺區(qū)、腹腔廣泛出血、滲出可導(dǎo)致有效循環(huán)量不足，可發(fā)生心功能不全及休克 。
發(fā)病前不可忽視的“信號”
信號一：進食油膩食物或暴飲暴食后突發(fā)上腹及腰背部疼痛 。
信號二：中上腹或全腹壓痛、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失 。
信號三：發(fā)熱、呼吸困難、休克、消化道出血 。
信號四：既往有膽囊炎或膽道結(jié)石病史者出現(xiàn)上述癥狀或體征 。
早期診斷是關(guān)鍵
1、病史
對于既往有膽囊、膽道或高脂血癥、甲亢、高鈣血癥、糖尿病人群暴飲暴食者列為“高度可疑”對象 。
2、臨床表現(xiàn)
多表現(xiàn)為上腹部疼痛突然發(fā)作，劇烈且持續(xù)，常牽涉腰背部，以左側(cè)為著，且伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱 。由膽石癥引起者可出現(xiàn)黃疽 。體檢時上腹部有壓痛、輕度肌緊張 。當(dāng)發(fā)展為出血性壞死性胰腺炎時，腹痛更為嚴(yán)重，可出現(xiàn)煩躁不安、神志淡漠、譫妄、情緒低落等精神癥狀，病情較嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷等休克癥狀；體檢時上腹部壓痛廣泛，以左側(cè)較為顯著，有明顯肌緊張及反跳痛，叩診可發(fā)現(xiàn)腹水所表現(xiàn)的移動性濁音；晚期因腸麻痹可引起腹脹 ， 體溫進一步升高 。重癥者可發(fā)生多臟器功能衰竭的表現(xiàn)，如呼吸急促、少尿等 。高脂血癥導(dǎo)致的急性胰腺炎會發(fā)生乳糜顆粒血癥和乳糜腹水 。
3、血尿淀粉酶測定
外周血淀粉酶正常值為40～180 U，妊娠期孕婦血清淀粉酶可隨孕周增加而增高，但一般不超過100 U，當(dāng)測定值大于500 U 時即可診斷急性胰腺炎 。約 90 %妊娠期急性胰腺炎患者血清淀粉酶在發(fā)病后2～12 h開始增高，24 h左右達高峰，48～72 h后開始下降，持續(xù) 3～5天 。當(dāng)血清淀粉酶大于 1000 U/L 時，強烈提示胰腺炎 。但需要注意的是，淀粉酶的升高幅度與病情嚴(yán)重程度不成正比 ， 在重癥胰腺炎患者中若出現(xiàn)胰腺大面積壞死時，血清淀粉酶也可能保持不變或降低，因此血淀粉酶正常亦不排除妊娠期急性胰腺炎，需動態(tài)監(jiān)測淀粉酶的變化 。必要時，行腹腔穿刺檢測腹水淀粉酶，簡便、快速、準(zhǔn)確率更高 。尿淀粉酶正常值為8～32U，在發(fā)病后 12～24 h 開始升高，可持續(xù)1～2周，測定值大于250 U時即可診斷 。
4、血清脂肪酶測定
血清脂肪酶的正常值為0.1～1.0 KU/L，主要存在于胰腺組織中，當(dāng)胰腺組織受損時血清脂肪酶大量釋放入血 ， 因此，大部分急性胰腺炎患者外周血中可檢測出升高的脂肪酶 。在起病的 4～8 h 內(nèi)血清脂肪酶升高可達參考值上限的 2～50 倍，并可維持 1～2 周，其在早期和遲發(fā)的急性胰腺炎患者的診斷中有一定的價值 。
5、影像學(xué)檢查
5.1 腹部超聲檢查
以快速、無創(chuàng)為優(yōu)點，對膽石癥尤其是膽囊結(jié)石有良好的成像技術(shù)，并且對胎兒的影響小 ， 是妊娠期急性胰腺炎首選的初步檢查技術(shù) ?？娠@示胰腺彌漫性腫大、界限模糊、胰周液性暗區(qū)、膿腫或囊腫等，同時可觀察胎兒發(fā)育及胎盤情況 。大多數(shù)因膽囊結(jié)石引起的胰腺炎可以經(jīng)超聲明確診斷 。但超聲對發(fā)病早期胰腺腫大不明顯、壞死不典型的病例診斷有困難，并且對膽管微小結(jié)石和膽泥淤積診斷率較低 。
5.2 腹部CT
可清晰顯示胰腺外形、是否有局灶性或彌漫性增大，胰腺或胰腺周圍是否有液體積聚 。出血壞死型胰腺炎時，胰腺內(nèi)可呈現(xiàn)低密度區(qū) 。故CT是目前公認(rèn)的診斷急性胰腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。根據(jù)美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會2011年指南，出現(xiàn)腹痛的妊娠患者可行CT檢查，妊娠期累積輻射吸收劑量應(yīng)控制在5~10rad 。與妊娠早中期相比，妊娠后3個月受輻射可能造成的危害性較小 ， 但在進行CT檢查時，仍應(yīng)避免胎兒直接受到照射，如在母體腹部與盆部間放置鉛、或銻隔板，并盡量縮短總照射時間 。
治療講究個體化
根據(jù)病因不同、病理類型不同、病程分期不同及妊娠時期不同采取不同的治療方案，才能獲得預(yù)期的療效 。
（一）急性膽源性胰腺炎
1.治療原則
①妊娠早期應(yīng)保守治療，待到妊娠中期擇期手術(shù)；
②妊娠中期應(yīng)在病情緩解后立即手術(shù)；
③妊娠晚期應(yīng)保守治療，在產(chǎn)后早期擇期手術(shù)；
④對保守治療無效者無論妊娠處于何時均應(yīng)立即手術(shù) 。
2.保守治療
①禁食及胃腸減壓：可減少胃酸進入十二指腸引起胰酶分泌增加，并可減輕腸脹氣及腸麻痹；②抗休克和糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)：積極補充體液及電解質(zhì)(鉀、鎂、鈣離子)，以恢復(fù)有效循環(huán)血量 。有休克時應(yīng)給予血漿、白蛋白、新鮮血及血漿代用品等，并注意輸液速度及量，根據(jù)中心靜脈壓與治療反應(yīng)來調(diào)整；
③鎮(zhèn)痛解痙：首選哌替啶，但同時宜加用解痙藥(山莨菪堿、阿托品)，禁用嗎啡(因可引起Oddi括約肌痙攣)；
④抑制胰液分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生：常用有抑肽酶可以抑制胰蛋白酶和糜蛋白酶，阻止胰腺內(nèi)其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活 。并給予H2 受體阻斷劑如雷尼替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；
⑤抗生素應(yīng)用：為預(yù)防繼發(fā)感染及并發(fā)癥，可選用廣譜抗生素，如青霉素、氨芐西林、第三代頭孢菌素等 。
3.手術(shù)治療
急性期手術(shù)治療作用有限，急診手術(shù)并不能阻止急性胰腺炎早期病情發(fā)展 ， 反而增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率 。只有在下列情況時要考慮急診手術(shù)：①合并有其他急腹癥如胃腸穿孔、化膿梗阻性膽管炎等；②胰周膿腫或感染性積液；③積極治療48～72小時，病情惡化，影像學(xué)提示胰周浸潤范圍擴大 。手術(shù)包含兩個方面 ， 即對胰腺本身的手術(shù)(胰腺包膜切開術(shù)、胰床引流術(shù)、胰腺壞死組織病灶清除術(shù)、胰腺切除術(shù))，以及與胰腺炎相關(guān)的膽道疾病的手術(shù)(膽囊切除和膽總管探查等) 。
（二）高脂血癥性急性胰腺炎
1.保守治療
同膽石性急性胰腺炎 。除此之外，需控制脂類攝入 ， 并應(yīng)用降脂藥物(主要為葉酸衍生物) 。
2.血漿置換
可快速而安全地降低血甘油三酯、乳糜微粒 ， 改善癥狀、體征 。血漿置換的時間是關(guān)鍵，越早置換(發(fā)病48小時內(nèi))效果越好 。
3.手術(shù)治療
對于妊娠晚期并發(fā)高脂血癥性急性重癥胰腺炎，其臨床救治難度遠遠大于非妊娠期 。臨床處理應(yīng)按暴發(fā)性急性胰腺炎處理方案實施，終止妊娠才有利于急性胰腺炎的救治，阻止出現(xiàn)多器官功能障礙 。應(yīng)先行剖宮產(chǎn)手術(shù) ， 隨即行腹腔探查、沖洗和腹腔引流術(shù) 。對于不足月的產(chǎn)婦，如果病情惡化應(yīng)先行剖宮取胎后再行腹腔沖洗、腹腔引流術(shù) 。
（三）產(chǎn)科處理
1.預(yù)防早產(chǎn)
約75 %的妊娠期急性胰腺炎發(fā)生在妊娠晚期，其早產(chǎn)發(fā)生率高達60 %，因此在保守治療胰腺炎的同時需保胎治療，密切觀察胎心率、宮縮及陰道分泌物的變化，并進行NST、胎動計數(shù)及B超檢查等監(jiān)護胎兒宮內(nèi)狀況 。
2.終止妊娠
對于多數(shù)患者來說，急性胰腺炎并不是進行治療性流產(chǎn)、引產(chǎn)的適應(yīng)證 。妊娠期急性胰腺炎治療是否成功 ， 胎兒及新生兒的搶救成功率是重要指標(biāo) 。掌握終止妊娠時機對中晚期妊娠合并急性胰腺炎非常重要 。終止妊娠的指征：①孕婦已臨產(chǎn)者可自然分娩，胎心、胎動消失者可引產(chǎn)分娩 。產(chǎn)后子宮縮小 ， 便于外科治療 。②胎兒窘迫估計娩出后有生存能力，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)搶救胎兒 。③孕婦急診入院作剖宮產(chǎn)時，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜增厚，腹腔內(nèi)有乳糜樣膿液或血性淺綠色液體，大網(wǎng)膜及腸壁表面充血有點狀膿苔樣表現(xiàn) ， 要考慮到胰腺炎，請外科協(xié)助治療 。
寫在最后：
暴飲暴食真可怕，胰腺炎來找上門，肥胖高脂埋炸彈 ， 膽道疾病不可忘，血尿B超找真兇，禁食減壓緩病情，升壓糾酸也重要，鎮(zhèn)痛解痙抑胰液，最后來點抗生素，保守不行把刀開 。
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