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渭南市門(mén)診慢特病和特藥政策最新渭南市門(mén)診慢特病和特藥政策最新文件

一、慢特病
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門(mén)診慢特病指門(mén)診慢性病與門(mén)診特殊病的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi) ，發(fā)病率高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重或患病率低醫(yī)藥費(fèi)用高、可以門(mén)診治療、不需要住院治療的一類(lèi)臨床診斷明確、診療方案確定的慢性病或重特大疾病的總稱(chēng) 。
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門(mén)診慢特病病種實(shí)行分類(lèi)管理。I 類(lèi)為全省統(tǒng)一保障病種。Ⅱ類(lèi)為本統(tǒng)籌區(qū)原有但不包含于 I 類(lèi)病種中的病種。Ⅲ 類(lèi)為全省動(dòng)態(tài)調(diào)整新增病種。
門(mén)診慢特病 I 類(lèi)共 51 種；門(mén)診慢特病Ⅱ類(lèi)為本統(tǒng)籌區(qū)保留并繼續(xù)保障的病種。分別為原職工醫(yī)保門(mén)診慢特病病種：慢性活動(dòng)性肝炎（不包括病毒性肝炎）；原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病病種：成骨不全癥；門(mén)診慢特?、箢?lèi)為以后全省統(tǒng)一新增病種，以省醫(yī)療保障部門(mén)發(fā)文為準(zhǔn) 。病種認(rèn)定參照我省《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病鑒定通則》。

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1、隨時(shí)鑒定，鑒定通過(guò)后次月起享受待遇；待遇享受期截止到次年年底，到期后可在醫(yī)院醫(yī)?？妻k理續(xù)簽手續(xù) 。
2、攜帶資料：《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)認(rèn)定表》一式兩份（由鑒定醫(yī)院填寫(xiě)）、身份證或社?？◤?fù)印件一份、近2年內(nèi)病歷復(fù)印件、診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件等資料。

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如：總費(fèi)用40000，其中甲類(lèi)30000元，乙類(lèi)10000元，丙類(lèi)500元。
即：〔40000—500—（10000×5%）—600〕×85%
職工目前支付比例有三種：85%、90%（惡性腫瘤）、95%（透析、移植）。
居民目前支付比例有三種：70%、75%（惡性腫瘤、移植）、90%（透析）
目前全市已有674家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)職工門(mén)診慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。居民目前可在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
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參保人員取得門(mén)診慢特病身份后次月開(kāi)始享受待遇，初次認(rèn)定門(mén)診慢特病身份年度的最高支付限額為該病種年度最高支付限額月平均值乘以剩余月份數(shù)取整確定。（如：高血壓4月起享受待遇，初次年度支付限額為5000 ÷ 12 × 9=3749.99元）

參保人員罹患多種門(mén)診慢特病保障范圍疾病時(shí)，允許同時(shí)申報(bào)兩種或兩種以上門(mén)診慢特病，只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，年度最高支付限額按照第一病種年度最高支付限額累加第二病種年度最高支付限額的1/2和第三病種年度最高支付限額的1/4和第四病種年度最高支付限額的1/8計(jì)算，依次類(lèi)推。多病種最高支付限額按照從高到低排序確定。
目前門(mén)診慢特病已有5個(gè)病種實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，分別為高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植。
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1、患病住院期間產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的不予支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用。
3、在非定點(diǎn)醫(yī)院和藥店就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用；
4、不符合規(guī)定的、資料不全的、或與鑒定病種無(wú)關(guān)的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)；
5、超出待遇病種年度基金最高支付限額的費(fèi)用；
二、特殊藥品
特殊藥品和門(mén)診慢特病區(qū)別，特殊藥品以“藥”為依據(jù) ，只報(bào)銷(xiāo)藥品；門(mén)診慢特病以“病”為主，和病種相關(guān)的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等予以報(bào)銷(xiāo) 。
根據(jù)《渭南市醫(yī)療保障局關(guān)于動(dòng)態(tài)調(diào)整特藥管理范圍的通知》(渭醫(yī)保發(fā)〔2023〕37號(hào))文件，我市納入特殊藥品管理范圍的藥品共211種。
如：肺癌患者用到的安羅替尼、奧希替尼；乳腺癌患者用到的曲妥珠單抗；類(lèi)風(fēng)濕患者用到的益賽普；銀屑病和強(qiáng)直性脊柱炎患者用到的阿達(dá)木單抗等都屬于特殊藥品范圍。
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使用特殊藥品在參保區(qū)域內(nèi)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加鑒定，隨時(shí)辦理，即日起生效。
患者（或家屬）持申請(qǐng)人身份證原件、住院病歷（需提示有病歷支持依據(jù)使用特殊藥品或三甲醫(yī)院門(mén)診病歷中有提示病情確需使用特藥）在特藥鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？祁I(lǐng)取《渭南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品門(mén)診使用申請(qǐng)表》進(jìn)行特殊藥品申請(qǐng)鑒定。
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職工特殊藥品報(bào)銷(xiāo)比例70.55% 。特殊藥品實(shí)行單獨(dú)支付管理政策，不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額。
居民特殊藥品報(bào)銷(xiāo)比例51% 。特殊藥品實(shí)行單獨(dú)支付管理政策，不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額。
【渭南市門(mén)診慢特病和特藥政策最新渭南市門(mén)診慢特病和特藥政策最新文件】40家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)特殊藥品聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。