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臺州醫(yī)保報(bào)銷政策 臺州醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定

基本醫(yī)療保險(xiǎn)


臺州醫(yī)保報(bào)銷政策（比例+起付線+限額）
職工醫(yī)保為一類參保人員，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為二類參保人員
報(bào)銷比例：
【臺州醫(yī)保報(bào)銷政策 臺州醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定】門診：
職工醫(yī)保：一類參保人員當(dāng)年發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，先納入個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付 ， 超過個(gè)人賬戶當(dāng)年資金額度部分，按下列方法進(jìn)行結(jié)算：
1.享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法結(jié)算；
2.事業(yè)單位不享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員享受企業(yè)門診統(tǒng)籌待遇；
3.享受企業(yè)門診統(tǒng)籌的參保人員在參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的藥店、三級、二級、一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別按60%、70%、75%和 80%支付；
已參加公立醫(yī)院改革的一級及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)按86%支付；
市外二級及以上和市外一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別按55%和 40%支付；
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高可報(bào)費(fèi)用限額為在職人員10000元、退休人員12000元 。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：二類參保人員在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi) ， 在參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三級、二級、一級及以下發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別按10%、20%和50%支付；

已參加公立醫(yī)院改革的一級及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)按60%支付 。
各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中草藥門診報(bào)銷比例為50% 。
二類參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為900元，與基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約的參保人員為1200元 。
住院：
1.參保人員在參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級、二級、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用 ， 先由個(gè)人負(fù)擔(dān)相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)后再按下列規(guī)定支付：
一類：起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元以下部分，在職人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、83%和86% ， 退休人員分別提高5 個(gè)百分點(diǎn)；在5萬元（含）以上部分在職人員和退休人員統(tǒng)一分別按90%、93%和96%支付 。
二類：起付標(biāo)準(zhǔn)至最高可報(bào)費(fèi)用限額以下部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別支付70%、75%、80% 。
2.參保人員在市外符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)后再按下列規(guī)定支付：

一類：起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元以下部分，在職人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70% ， 退休人員為75%；在5萬元（含）以上部分在職人員和退休人員統(tǒng)一按80%支付；一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員和退休人員統(tǒng)一按55%比例支付 。
二類：起付標(biāo)準(zhǔn)至最高可報(bào)費(fèi)用限額以下部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按50%比例支付，一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按40%比例支付 。
起付線：
1.參保人員在參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級、二級、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)后再按下列規(guī)定支付：
一類：起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元以下部分，在職人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、83%和86%，退休人員分別提高5 個(gè)百分點(diǎn)；在5萬元（含）以上部分在職人員和退休人員統(tǒng)一分別按90%、93%和96%支付 。
二類：起付標(biāo)準(zhǔn)至最高可報(bào)費(fèi)用限額以下部分 ， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別支付70%、75%、80% 。
2.參保人員在市外符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)后再按下列規(guī)定支付：

一類：起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元以下部分 ， 在職人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70% ， 退休人員為75%；在5萬元（含）以上部分在職人員和退休人員統(tǒng)一按80%支付；一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員和退休人員統(tǒng)一按55%比例支付 。
二類：起付標(biāo)準(zhǔn)至最高可報(bào)費(fèi)用限額以下部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按50%比例支付，一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按40%比例支付 。
報(bào)銷限額：
門診：
一類參保人員當(dāng)年發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，先納入個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付 ， 超過個(gè)人賬戶當(dāng)年資金額度部分 ， 按下列方法進(jìn)行結(jié)算：
1.享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法結(jié)算；
2.事業(yè)單位不享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員享受企業(yè)門診統(tǒng)籌待遇；
3.享受企業(yè)門診統(tǒng)籌的參保人員在參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的藥店、三級、二級、一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別按60%、70%、75%和 80%支付；已參加公立醫(yī)院改革的一級及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)按86%支付；市外二級及以上和市外一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別按55%和 40%支付；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高可報(bào)費(fèi)用限額為在職人員10000元、退休人員12000元 。
二類參保人員在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三級、二級、一級及以下發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別按10%、20%和50%支付；已參加公立醫(yī)院改革的一級及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)按60%支付 。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中草藥門診報(bào)銷比例為50% 。二類參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為900元 ， 與基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約的參保人員為1200元 。
住院：
參保人員住院按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級設(shè)立住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱住院起付標(biāo)準(zhǔn)）：市內(nèi)一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；市內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元 。同一醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn) 。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān) 。
在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，一類最高可報(bào)費(fèi)用限額為上一年度全市在崗職工平均工資的6倍再上浮35萬元；二類最高可報(bào)費(fèi)用限額為上一年度市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入水平的6倍 。最高可報(bào)費(fèi)用按年度（以出院日期為準(zhǔn)）累計(jì)計(jì)算 。

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