成都市長期照護保險實施細則 成都市長期護理保險實施細則
第一章 總則
第一條 為保障《成都市人民政府關于開展新一輪長期護理保險改革的實施意見》(成府發(fā)〔2022]10號)(簡稱《實施意見》)順利實施，結合我市實際，制定本實施細則 。
第二條 成都市長期護理保險基金實行市級統(tǒng)籌 ， 統(tǒng)一參保范圍、繳費標準、待遇水平和基金管理 。
第二章 參保繳費
第三條 本市行政區(qū)域內下列人員，在參加基本醫(yī)療保險的同時，參加長期護理保險:
(一)以統(tǒng)賬結合方式參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員;
( 二)本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員 。
第四條 按照統(tǒng)賬結合方式參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員參加長期護理保險，通過劃轉醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金等方式籌資 。具體標準為:
(一)個人賬戶劃轉標準
40歲(含)以下未退休人員，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.1%的費率從個人賬戶劃入長期護理保險基金;
40歲以上未退休人員，以及達到法定退休年齡但需繼續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的參保人員，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費率從個人賬戶劃入長期護理保險基金;
退休人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.3%的費率從個人賬戶中劃入長期護理保險基金 。
(二)統(tǒng)籌基金劃轉標準
單位參保人員 ， 以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費率從單位為其繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入長期護理保險基金;
個體參保人員，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費率從其繳納的基本醫(yī)療保險費中劃轉 。
(三)財政補助標準
按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中退休人員參保人數(shù)進行補助，以退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入基數(shù)為補助基數(shù)，按每人每月0.01%比例，實行年度補助 。
第五條 本市行政區(qū)域內按照住院統(tǒng)籌等方式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、無個人賬戶的參保人員可自愿參加長期護理保險，通過劃轉醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人繳費籌資 。個人繳費標準按照對應年齡段統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶劃轉標準執(zhí)行 。其中，退休人員繳費基數(shù)按統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險參保人員中退休人員的最低個人賬戶劃入基數(shù)執(zhí)行 。
第六條 城鄉(xiāng)居民參加長期護理保險 ， 通過個人繳費和財政補助等方式籌資 。具體標準為:
成人個人繳費標準為每人每年25元，在參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險時，一并繳納;財政補助標準為每人每年30元 。
自2023年起，學生兒童(含大學生)參加長期護理保險，個人繳費按每人每年10元標準，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費中劃轉;財政補助標準為每人每年10元 。
第七條 由政府補助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，其長期護理保險個人繳費部分，由相關部門按照國家和省市相關規(guī)定的資助比例資助 。
第八條 長期護理保險財政補助部分，所需資金由市級財政、區(qū)(市)縣財政共同分擔，具體分擔標準由市醫(yī)保局、市財政局另行制定 。
第九條 已按照工傷保險政策享受生活護理費的工傷職工，不再參加長期護理保險 。
第十條 參保人員申請長期護理保險待遇時，應已連續(xù)參加
我市長期護理保險2年，.開TA廣掂續(xù)繒費參加長期護理保險 。
第十一條 市醫(yī)保局負責制定長期護理保險關系轉移接續(xù)辦法，保障參保人員待遇有效銜接 。
第三章 失能評估
第十二條 參保人員因年老、疾病、傷殘等原因導致失能，喪失生活自理能力持續(xù)6個月(含)以上，申請享受長期護理保險待遇的 ， 應首先進行失能等級評估 。
第十三條 失能等級評估指評估機構按照長期護理失能等級評估標準，對參保人員日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方面的生活自理能力喪失程度進行等級評估 。評估結論為重度失能三級、二級、一級，以及中度失能三級、二級的參保人員可按規(guī)定享受長期護理保險待遇 。
第十四條 市醫(yī)保局會同相關部門成立成都市長期護理保險資格評定委員會，評定委員會辦公室設在市勞動能力鑒定中心，作為我市長期護理保險評估機構，具體負責:
(一)失能評估標準的實施和維護;
(二)失能評估管理辦法和流程的制定;
(三)評估人員和評定專家的管理;
(四)失能評估工作的監(jiān)督和指導;
(五)其他與失能評估管理相關的工作 。
第十五條 失能評估按照評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、結論公示、異議復評、結論送達等程序進行，具體失能評估程序由成都市長期護理保險資格評定委員會辦公室另行制定 。
第十六條 參保人員符合長期護理保險待遇申請條件的 ， 由評估員進行失能評估 。參保人員對評估結論有異議的，可提出復評申請，由評定專家進行復評，復評結論為最終結論 。
第十七條 參保人員有下列情形之一的 ， 不符合待遇申請條件:
(一)未參加本市長期護理保險的;
( 二)已按照工傷保險政策享受生活護理費的人員;
(三)申請待遇時，不在基本醫(yī)療保險待遇享受期內的;(四)喪失生活自理能力持續(xù)不足6個月的;
(五)提供虛假材料的;
(六)距上次評估結論作出未滿6個月的;
(七)其他不符合法律法規(guī)和我市長期護理保險政策規(guī)定的 。
第十八條 參保人員在上一次評估結論作出滿6個月后，因失能狀態(tài)變化，可再次提出失能等級評估申請 。評估流程與初次申請時一致 。
第十九條 享受長期護理保險待遇連續(xù)不間斷滿12個月的參保人員，成都市長期護理保險資格評定委員會可對其進行持續(xù)評估 。經持續(xù)評估失能等級發(fā)生變化或不符合長期護理保險支付條件的，應從評定結論下達的次月起調整或終止其長期護理保險待遇 。
第二十條 失能評估費用包括初評、復評、持續(xù)評估、動態(tài)評估的費用，以及評估員實習評估費用 。
第二十一條 成都市長期護理保險資格評定委員會通過舉報投訴、隨機抽查等方式 ， 對享受長期護理保險待遇的失能人員進行調查回訪及動態(tài)評估 。經核查發(fā)現(xiàn)失能等級發(fā)生變化或不符合長期護理保險支付條件的，應及時告知醫(yī)保經辦機構調整或終止其長期護理保險待遇 。
第四章 服務供給
第二十二條 本市范圍內符合條件的各類醫(yī)療、養(yǎng)老、護理、輔助器具服務等機構，可自愿申請成為長期護理保險定點服務機構，為參保人員提供長期護理服務 。
第二十三條 市醫(yī)保經辦機構根據我市長期護理保險政策規(guī)定，結合服務需求情況，確定我市定點服務機構資源配置，建立準入、退出機制，加強協(xié)議管理和監(jiān)督考核 。
第二十四條 享受長期護理保險待遇的參保人員，選擇居家護理的，其指定的居家護理服務人員應參加規(guī)范化培訓，由定點服務機構上門進行培訓 。居家護理服務人員應接受醫(yī)保經辦機構對其護理服務的指導、監(jiān)督與管理 。
第二十五條 醫(yī)保經辦機構、定點服務機構等應建立參保人員健康與服務檔案，實行實名制管理 。
第五章 待遇支付
第二十六條 應由長期護理保險基金支付的費用，由區(qū)(市)縣醫(yī)保經辦機構按月與定點服務機構或居家護理服務人員等進行結算 。
第二十七條 經失能評估符合長期護理保險待遇支付條件的參保人員，選擇機構護理的，從評估結論下達當月起享受長期護理保險待遇;選擇居家護理的，從評估結論下達當月起享受基礎護理服務待遇，從評估結論下達次月起享受專業(yè)護理服務和輔助器具服務待遇 。
第二十八條 已享受待遇的參保人員經持續(xù)評估或動態(tài)評估后，失能等級發(fā)生變化的，評估期間按原待遇標準享受待遇 。經評定為新的失能等級，從評估結論下達的次月起按照新的失能等級對應標準調整或終止其長期護理保險待遇 。
第二十九條 參保人員選擇的服務方式等有變更的 ， 從變更后的次月起按照變更后的服務方式享受待遇 。
第三十條 參保人員發(fā)生應由第三方依法承擔的護理、康復及照護費用，長期護理保險基金不予支付 。第三方不支付或者無法確定第三方，且參保人員經失能等級評估達到待遇享受條件的，按照《實施意見》規(guī)定享受長期護理保險待遇 。醫(yī)保經辦機構有權向第三方追償 。
第六章 經辦管理
第三十一條 各級醫(yī)保經辦機構負責長期護理保險經辦管理工作，各級稅務部門負責長期護理保險費征收工作 。
第三十二條 市醫(yī)保經辦機構負責全市長期護理保險經辦管理工作，具體負責:
(一)政策宣傳并組織實施;
(二)制定經辦服務規(guī)程并組織實施;
(三)定點服務機構的協(xié)議管理和監(jiān)督考核辦法的制定;(四)長期護理服務的日常監(jiān)管;
(五)對區(qū)(市)縣醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督和指導;
(六)委托經辦機構、第三方監(jiān)管機構的招標、監(jiān)管和考核;
(七)其他經辦管理工作 。
第三十三條 各區(qū)(市)縣醫(yī)保部門負責轄區(qū)內長期護理保險管理工作，具體負責:
(一)長期護理保險政策宣傳咨詢、部門協(xié)同、數(shù)據安全、風險防范、信訪維穩(wěn)等;
(二)評估人員日常管理;
(三)失能評估工作的日常監(jiān)管;
(四)定點服務機構的遴選、協(xié)議管理、監(jiān)督考核;(五)委托經辦工作的監(jiān)督指導;
(六)長期護理保險費用審核、結算和支付;
(七)長期護理服務人員以及護理情況的日常監(jiān)管;(八)其他經辦管理工作 。
第三十四條 市醫(yī)保經辦機構通過公開招標方式，將部分長期護理保險經辦業(yè)務委托商業(yè)保險公司等機構經辦，具體包括:
(一)配合醫(yī)保經辦機構做好政策宣傳和咨詢;
(二)待遇享受的申請受理;
( 三)失能評估的具體組織實施;
(四)居家護理服務人員規(guī)范化培訓管理;
(五)參保人員待遇與服務提供的具體實施;
(六)配合各級醫(yī)保經辦機構做好定點服務機構日常管理;
(七)配合各級醫(yī)保經辦機構做好費用結算和支付;
(八)享受長期護理保險待遇的參保人員實名制管理;
(九)檔案管理;
(十)其他需要委托經辦的業(yè)務 。
第三十五條 投標的商業(yè)保險公司等機構應依法成立并具有在本市開展業(yè)務的資質 。同一商業(yè)保險(集團)公司投標參與長期護理保險經辦業(yè)務的子公司不得超過一家 。
第三十六條 中標的委托經辦機構分片區(qū)承辦，根據中標結果確定承辦片區(qū) 。
第三十七條 長期護理保險經辦服務費采取按季撥付、次年清算方式，最終根據投標報價及考核情況確定實際經辦服務費用 。長期護理保險待遇支付、評估勞務費可由委托經辦機構代為支付 ， 醫(yī)保經辦機構采取預撥、清算的方式與委托經辦機構進行結算 。
第三十八條 市醫(yī)保事務中心、市醫(yī)保信息中心負責按照經辦高效、監(jiān)管有力、決策支持的要求，結合全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，完善長期護理保險信息系統(tǒng)，滿足長期護理保險管理需要 。
第三十九條 各級醫(yī)保經辦機構、委托經辦機構、評估機構、定點服務機構等應嚴格落實《中華人民共和國數(shù)據安全法》，以及國家、省、市有關網絡安全和數(shù)據保護等法律法規(guī)和政策規(guī)定 ， 加強數(shù)據安全保護 。
第七章 考核與監(jiān)督
第四十條 市醫(yī)保部門應建立日常巡查、專項檢查、聯(lián)合檢查以及第三方監(jiān)管相結合的監(jiān)管體系，通過運行分析、投訴處理等加強對區(qū)(市)縣醫(yī)保部門、委托經辦機構、定點服務機構及其護理人員以及居家護理人員的監(jiān)管 。
第四十一條 區(qū)(市)縣醫(yī)保部門應建立舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等監(jiān)督管理機制 ， 通過疑點稽核、隨機抽查等方式，加大對長期護理服務的監(jiān)督管理 ， 監(jiān)督管理發(fā)現(xiàn)的問題應及時報市醫(yī)保經辦機構 。
第四十二條 市醫(yī)保經辦機構通過政府購買服務 ， 公開招標確定第三方機構，加強對委托經辦和長期護理服務等重點環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查 。
第四十三條 市醫(yī)保經辦機構應建立對委托經辦機構履約考核機制 ， 作為經辦服務費結算依據 。
第四十四條 委托經辦機構、定點服務機構等在協(xié)議簽訂、履行、變更和解除 ， 以及監(jiān)督考核等管理過程中，對區(qū)(市)縣醫(yī)保部門的處理情況有爭議的，可以向市醫(yī)保行政部門或市醫(yī)保經辦機構提起申訴，也可以依法提起行政復議或行政訴訟 。
第四十五條 市醫(yī)保行政部門負責加強對市醫(yī)保經辦機構、評估機構、區(qū)(市)縣醫(yī)保部門、委托經辦機構、第三方監(jiān)管機構政策落實情況的監(jiān)督管理，確?；鸢踩椒€(wěn)運行 。
第八章 附則
第四十六條 市醫(yī)保行政部門會同相關部門根據我市經濟社會發(fā)展水平和基金運行情況 ， 動態(tài)調整籌資和待遇支付標準 。
第四十七條 本細則實施過程中 ， 國家、省對長期護理保險政策作出調整時，市醫(yī)保行政部門會同相關部門適時對本細則內容進行調整和完善 。
第四十八條 本細則與《實施意見》同時施行 ， 此前與本細則規(guī)定不一致的，以本細則為準 。
第四十九條 本細則實施過程中的具體問題由市醫(yī)保行政部門負責解釋 。
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