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成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則政策解讀

醫(yī)保


《成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》政策解讀
一、起草背景
成都市作為國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)首批試點(diǎn)城市，自2017年在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中先行試點(diǎn)，2020年啟動(dòng)深化試點(diǎn)，取得初步成效 。2022年5月30日 ， 成都市人民政府印發(fā)《關(guān)于開展新一輪長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革的實(shí)施意見》(成府發(fā)〔2022〕10號(hào) ， 簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》) 。為全面落實(shí)《實(shí)施意見》 ， 深入推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革工作，市醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政等部門制定了《成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保繳費(fèi)、失能評(píng)估、服務(wù)供給、待遇支付、經(jīng)辦管理、考核與監(jiān)督等政策重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行了明確 。
二、主要內(nèi)容
(一)關(guān)于參保繳費(fèi)
1.關(guān)于城鎮(zhèn)職工籌資標(biāo)準(zhǔn) 。個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：40歲(含)以下未退休人員，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù) ， 按每人每月0. 1%的費(fèi)率從個(gè)人賬戶劃入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金;40歲以上未退休人員，以及達(dá)到法定退休年齡但需繼續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員 ， 以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費(fèi)率從個(gè)人賬戶劃入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金;退休人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.3%的費(fèi)率從個(gè)人賬戶中劃入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金 。
【成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則政策解讀】
統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)挝粎⒈Ｈ藛T，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費(fèi)率從單位為其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金;個(gè)體參保人員 ， 以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費(fèi)率從其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃轉(zhuǎn) 。財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中退休人員參保人數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助，以退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為補(bǔ)助基數(shù)，按每人每月0.01%比例，實(shí)行年度補(bǔ)助 。
本市行政區(qū)域內(nèi)按照住院統(tǒng)籌等方式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、無個(gè)人賬戶的參保人員可自愿參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，通過劃轉(zhuǎn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人繳費(fèi)籌資 。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照對(duì)應(yīng)年齡段統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。其中，退休人員繳費(fèi)基數(shù)按統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中退休人員的最低個(gè)人賬戶劃入基數(shù)執(zhí)行 。
2.關(guān)于城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn) 。成人個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年25元，在參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，一并繳納;財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元 。自2023年起，學(xué)生兒童(含大學(xué)生)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) ， 個(gè)人繳費(fèi)按每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn);財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年 10 元 。
3.關(guān)于待遇申請(qǐng)條件 。參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)已連續(xù)參加我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)2年 ， 并處于我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi) 。

(二) 關(guān)于失能評(píng)估
1.關(guān)于制度保障范圍 。評(píng)估結(jié)論為重度失能三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)，以及中度失能三級(jí)、二級(jí)的參保人員可按規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇 。
2.關(guān)于不符合待遇申請(qǐng)條件的情形 。未參加本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的;已按照工傷保險(xiǎn)政策享受生活護(hù)理費(fèi)的人員;申請(qǐng)待遇時(shí)，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi)的;喪失生活自理能力持續(xù)不足6個(gè)月的;提供虛假材料的;距上次評(píng)估結(jié)論作出未滿6個(gè)月的 。
3.關(guān)于持續(xù)評(píng)估 。享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇連續(xù)不間斷滿12個(gè)月的參保人員，成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)可對(duì)其進(jìn)行持續(xù)評(píng)估 。經(jīng)持續(xù)評(píng)估失能等級(jí)發(fā)生變化或不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付條件的，應(yīng)從評(píng)定結(jié)論下達(dá)的次月起調(diào)整或終止其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇 。
(三) 關(guān)于服務(wù)供給
1.關(guān)于定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理 。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合服務(wù)需求情況，確定我市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置，建立準(zhǔn)入、退出機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)議管理和監(jiān)督考核 。
2.關(guān)于規(guī)范化培訓(xùn) 。享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員，選擇居家護(hù)理的，其指定的居家護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)參加規(guī)范化培訓(xùn)，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上門進(jìn)行培訓(xùn) 。居家護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其護(hù)理服務(wù)的指導(dǎo)、監(jiān)督與管理 。

(四) 關(guān)于待遇支付
1.關(guān)于費(fèi)用結(jié)算方式 。應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由區(qū)(市)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或居家護(hù)理服務(wù)人員等進(jìn)行結(jié)算 。
2.關(guān)于待遇起止時(shí)間 。經(jīng)失能評(píng)估符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付條件的參保人員，選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的，從評(píng)估結(jié)論下達(dá)當(dāng)月起享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇;選擇居家護(hù)理的，從評(píng)估結(jié)論下達(dá)當(dāng)月起享受基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)待遇，從評(píng)估結(jié)論下達(dá)次月起享受專業(yè)護(hù)理服務(wù)和輔助器具服務(wù)待遇 。
3.關(guān)于待遇變更 。已享受待遇的參保人員經(jīng)持續(xù)評(píng)估或動(dòng)態(tài)評(píng)估后，失能等級(jí)發(fā)生變化的 ， 評(píng)估期間按原待遇標(biāo)準(zhǔn)享受待遇 。經(jīng)評(píng)定為新的失能等級(jí) ， 從評(píng)估結(jié)論下達(dá)的次月起按照新的失能等級(jí)對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整或終止其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇 。參保人員選擇的服務(wù)方式等有變更的，從變更后的次月起按照變更后的服務(wù)方式享受待遇 。
(五) 關(guān)于經(jīng)辦管理
1.關(guān)于委托經(jīng)辦 。各區(qū)(市)縣醫(yī)保部門具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作 。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過公開招標(biāo)方式 ， 將部分長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)經(jīng)辦 。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付、評(píng)估勞務(wù)費(fèi)可由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為支付，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取預(yù)撥、清算的方式與委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算 。
2.關(guān)于信息系統(tǒng) 。市醫(yī)保事務(wù)中心、市醫(yī)保信息中心負(fù)責(zé)按照經(jīng)辦高效、監(jiān)管有力、決策支持的要求，結(jié)合全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，滿足長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理需要 。
3.關(guān)于數(shù)據(jù)安全 。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》，以及國(guó)家、省、市有關(guān)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)等法律法規(guī)和政策規(guī)定 ， 加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全保護(hù) 。
(六) 關(guān)于考核與監(jiān)督
1.關(guān)于第三方監(jiān)管 。市醫(yī)保部門建立第三方監(jiān)管體系，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過政府購(gòu)買服務(wù) ， 公開招標(biāo)確定第三方機(jī)構(gòu) 。
2.關(guān)于屬地監(jiān)管 。區(qū)(市)縣醫(yī)保部門應(yīng)建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等監(jiān)督管理機(jī)制，通過疑點(diǎn)稽核、隨機(jī)抽查等方式 ， 加大對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的監(jiān)督管理，監(jiān)督管理發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 。
3.關(guān)于爭(zhēng)議處理 。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等在協(xié)議簽訂、履行、變更和解除，以及監(jiān)督考核等管理過程中，對(duì)區(qū)(市)縣醫(yī)保部門的處理情況有爭(zhēng)議的，可以向市級(jí)醫(yī)療保障行政部門或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提起申訴，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟 。
解讀機(jī)構(gòu)：成都市醫(yī)療保障局
解讀 人：毛勇全
聯(lián)系電話：61881407
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