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佛山城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例 佛山城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷指南

原件


一、報銷條件：
一般情況下 ， 醫(yī)保費用的報銷遵循這幾條規(guī)則，只要在這些規(guī)則的范圍內(nèi)的醫(yī)療費用都是可以報銷的：
1、正常享受待遇期內(nèi)(醫(yī)保沒斷繳) 。
2、在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合“三個目錄”范圍 。
3、在起付線以上和封頂線之內(nèi)，而相對的，在規(guī)則外的費用就不可以報銷 。
二、報銷范圍：
(一)住院醫(yī)療費用納入零星報銷范圍
由參保人墊付醫(yī)療費用后，自出院之日起90日內(nèi)(新生兒參保后90日內(nèi) ， 意外傷害自審核之日起90日內(nèi)) ， 到參保所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)(禪城區(qū)內(nèi)任一社保分局)申請醫(yī)療費用零星報銷：
1、市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)同意非即時結(jié)算的住院醫(yī)療費用;
2、未在市外聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算的住院醫(yī)療費用;
3、在市外非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用;
4、法律法規(guī)規(guī)定的其他情形 。
(二)門特(慢)醫(yī)療費用納入零星報銷范圍
由參保人墊付醫(yī)療費用后 ， 自就診之日起90日內(nèi)，到參保所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)(禪城區(qū)內(nèi)任一社保分局)申請醫(yī)療費用零星報銷：
1、未在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算的門特(慢)醫(yī)療費用;
2、經(jīng)核準在市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門特(慢)醫(yī)療費用;

3、長住(駐)異地就醫(yī)人員在其選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門特(慢)醫(yī)療費用;
4、法律法規(guī)規(guī)定的其他情形 。
三、報銷材料：
符合零星報銷條件的參保人提供以下資料到參保所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)療費用零星報銷：
(一)符合規(guī)定的門特醫(yī)療費用零星報銷：
1、參保人社會保障卡原件;
2、《佛山市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷申請表》;
3、《使用發(fā)票申領(lǐng)醫(yī)療/生育保險待遇承諾書》;
4、財稅部門監(jiān)制的加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票原件;
5、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件;
6、參保人未領(lǐng)取或未激活社會保障卡的 ， 還需提供參保人本人有效身份證明材料、參保人有效的銀行活期存折或借記卡原件及復印件、填寫《暫不使用佛山市社會保障卡領(lǐng)取基本醫(yī)療(生育)保險待遇申請表》 。
(二)參保人因妊娠并發(fā)癥、合并癥、流產(chǎn)或引產(chǎn)住院治療申請零星報銷：
1、填寫《佛山市申領(lǐng)生育/醫(yī)療保險待遇承諾書(社保)》;
2、提供社會保障卡或身份證明材料原件;
3、財稅部門印制并加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票原件;

4、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件;
5、加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的住院證明材料原件;
6、因醫(yī)保系統(tǒng)問題不能在市內(nèi)定點醫(yī)院現(xiàn)場即時結(jié)算的 ， 還需提供醫(yī)療機構(gòu)出具的非即時結(jié)算登記表;
7、超時申辦醫(yī)療費用零星報銷的，還需填寫《佛山市基本醫(yī)療保險超時申辦零星報銷申請表》 。
(三)新生兒住院醫(yī)療費用零星報銷(特指新生兒住院時未改名字，而使用母親姓名住院發(fā)生醫(yī)療費用的)
1、《佛山市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷申請表》;
2、參保人社會保障卡或身份證明材料原件;
3、財稅部門印制并加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票原件;
4、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件;
5、加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的住院證明材料原件;
6、若新生兒未辦理或未能正常使用社會保障卡，以及醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票未寫明新生兒姓名的，需簽署《佛山市新生兒申領(lǐng)醫(yī)療保險待遇承諾書》 。
7、超時申辦醫(yī)療費用零星報銷的，還需填寫《佛山市基本醫(yī)療保險超時申辦零星報銷申請表》 。
(四)因疾病住院醫(yī)療費用零星報銷
1、參保人社會保障卡原件;
2、《佛山市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷申請表》;

3、財稅部門印制并加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票原件;
4、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件;
5、加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的住院證明材料原件 。門(急)診搶救死亡的提供門(急)診病歷原件或加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的復印件;
6、社保機構(gòu)要求提供的其他資料：
①參保人未領(lǐng)取或未激活社會保障卡的，還需提供參保人本人有效身份證明材料、參保人有效的銀行活期存折或借記卡原件及復印件、填寫《暫不使用佛山市社會保障卡領(lǐng)取基本醫(yī)療(生育)保險待遇申請表》 。
②因醫(yī)保系統(tǒng)問題不能在市內(nèi)定點醫(yī)院現(xiàn)場即時結(jié)算的，還需提供醫(yī)療機構(gòu)出具的非即時結(jié)算登記表 。
③超時申辦醫(yī)療費用零星報銷的 ， 還需填寫《佛山市基本醫(yī)療保險超時申辦零星報銷申請表》 。
④在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就診的，須提供就診醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院等級證明 。如不能提供的，按市外未定級醫(yī)院核報 。
⑤參保人因惡性腫瘤在住院且其住院期間存在開出但未完全執(zhí)行完畢的放射治療，零星報銷時還要提供該院出具的整個療程已執(zhí)行完畢的證明材料 。
(五)因意外傷害導致住院醫(yī)療費用不能在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場即時結(jié)算的
除按情形四提供資料以外 ， 還須提供以下資料：
1、《佛山市參保人員意外傷害就醫(yī)審核表》;
2、如有第三人負擔部分醫(yī)療費用的 ， 除提供零星報銷所需資料外還應(yīng)提供明確第三人責任的相關(guān)證明材料，社保經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)此扣除第三人負擔的費用后 ， 再核付其差額部分的醫(yī)療待遇 。如所需提供的零星報銷資料原件已被第三人(方)收?。?參保人應(yīng)提供第三人(方)收取原件的證明材料及資料復印件 。
(六)對不慎遺失醫(yī)療機構(gòu)出具的財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的醫(yī)療費用收費票據(jù)的參保人，經(jīng)社保機構(gòu)嚴格審核通過的，可享受基本醫(yī)療保險待遇 。
審核報銷時須增加審核的資料包括：
1、填寫《佛山市基本醫(yī)療保險遺失收費票據(jù)原件零星報銷申請表》 ， 說明遺失醫(yī)療費用收費票據(jù)的原因(如果被盜搶有報警的，須提供報警回執(zhí));
2、加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的醫(yī)療費用收費票據(jù)復印件 。
四、報銷流程：
1、申請人持所需材料到各區(qū)任一社保分局提出申請;
2、社保分局工作人員對資料進行核對，資齊備符合條件的予以受理，出具《受理回執(zhí)》和《受理告知》;對證件材料不全不能當場受理的，出具《補正資料通知書》;
3、社保分局工作人員對資料進行初核、復核和審核;
4、如審核意見為按規(guī)定支付的，可在我局撥付款項后直接到銀行查詢到賬情況;如需要費用結(jié)算單，可攜帶參保人有效身份證明原件、《受理回執(zhí)》，代辦的還須提供代辦人身份證原件，領(lǐng)取《費用結(jié)算單》;
【佛山城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例 佛山城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷指南】5、如審核意見為不符合支付條件的，退回資料 。

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